Mutuelle de la Somme - Lexique mutualiste

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Adhérent
Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit un contrat (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité. Ce contrat s’appelle l’adhésion.

Avenant
Modification apportée à la garantie en cours, établie par écrit sur un document signé par l’adhérent et la mutuelle.

Attestation Vitale
Attestation papier qui reproduit par écrit les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Ayant droit
Personne physique couverte par la garantie de l’adhérent (conjoint, enfants…).

Borne Vitale
Guichet informatique dans lequel vous devez glisser votre carte Vitale pour la mettre à jour lorsque des modifications sont intervenues.

Carte Vitale
Carte magnétique de santé verte à puce informatique.

Chirurgie ambulatoire
Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation supérieure à 24 heures.

CMU (Couverture maladie universelle)
La couverture maladie universelle de base permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

CMU complémentaire
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, de bénéficier gratuitement d’une couverture maladie complémentaire : la CMU complémentaire.
La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressources. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance des frais.

Code de la Mutualité
Loi édictant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de toute institution mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de « mutuelles » que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Cotisations
Contribution périodique imposée aux assujettis d'un régime obligatoire (Sécurité Sociale, SMENO, RAM, …) destinée au financement d'un ou plusieurs risques.

Demande d'entente préalable
Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de son régime obligatoire.

Dépassement d'honoraires
Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité du Régime Obligatoire (ou tarif de convention). Elle n'est pas prise en compte dans le calcul du remboursement du Régime Obligatoire.

Entente préalable
Accord obligatoire du Régime Obligatoire avant l'exécution de certains actes, tels que prothèse dentaire, appareillage. Voir aussi à Prise en charge et à Demande d'entente préalable.

Etablissement conventionné
Etablissement privé, agréé pour dispenser des soins aux assurés sociaux, ayant conclu une convention avec un organisme de Régime Obligatoire.

Exonération du ticket modérateur
Existe dans certaines conditions précises relatives à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes. Les personnes exonérées du ticket modérateur voient leurs dépenses intégralement prises en charge par leur Régime Obligatoire. Cette prise en charge peut être relative à l'ensemble des soins ou aux seuls soins dus à la maladie exonérante. Les dépassements de tarif restent à la charge des patients exonérés du ticket. Voir aussi ticket modérateur.

Forfait de 1 euro
Depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 euro reste à la charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements du Régime Obligatoire. Les mutuelles ne peuvent pas le prendre en charge. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’aide médicale d’Etat.

Forfait hospitalier
Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, couvre les frais d’hébergement et de repas du patient hospitalisé. Il est facturé dès la première journée et s’élève à 15 euros par jour (11 euros en psychiatrie).

FSE
Feuille de Soins Electronique.

Garantie complémentaire santé
Garantie visant à compléter les prestations du Régime Obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Haute Autorité de santé
Instance nouvellement créée, composée d’experts unanimement reconnus et où la Mutualité est représentée. Sa mission consiste en particulier à juger les bonnes pratiques en matière médicale, émettre un avis en matière médico-économique et évaluer le service médical rendu des médicaments.

Honoraires médicaux
Rémunération d'un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses de Régime Obligatoire.

IFC
Indemnités de fin de carrière : somme qu’une entreprise doit verser obligatoirement à tout salarié partant en retraite à taux plein. Elles constituent une obligation légale minimum (Code du Travail, Art.L 122-14-13) que les conventions collectives ont vocation à améliorer.

Indemnités journalières (IJ)
Somme versée par le Régime Obligatoire à un salarié en cas d’arrêt de travail.

Médecin-conseil
Praticien exerçant au service du contrôle médical d'un organisme de Régime Obligatoire.

Médecin conventionné
Il passe un accord avec le Régime Obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention.

Médecine de ville
Mode d'exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.

Mutuelle / Mutualité
Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès, …) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité. La solidarité, la responsabilité, la liberté et la démocratie sont les valeurs qui régissent toute organisation se réclamant de la Mutualité.

Mutualiste
Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l’éthique et les valeurs du mutualisme et de la Mutualité.

Oeuvres mutualistes
Réalisations sociales, sanitaires et médico-sociales créées par les mutuelles (centres de soins, maisons de retraite, hôpitaux de jour...).

Ouverture des droits
Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d'adhésion par exemple.

Parcours coordonné
Mode d’accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C’est lui qui conseille à son patient d’aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, libéral ou à l’hôpital.

Praticien non conventionné
Praticien fixant lui-même son tarif.

Prestations
Remboursements de dépenses de santé, définis dans le cadre d’une garantie complémentaire santé, en relais des sommes versées par le régime obligatoire.

Prévention
Ensemble de mesures mises en œuvre pour éviter la survenance de certains risques.

Prévoyance
Dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à des situations de risque que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, …).

Prise en charge
Accord donné par un organisme de Régime Obligatoire ou une mutuelle de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises. Voir aussi entente préalable.

Régime obligatoire (RO)
Régime d’assurance maladie auprès duquel l’adhésion est obligatoire et qui est déterminé en fonction de l’activité professionnelle : salariés, travailleurs non salariés, salariés du monde agricole,...

Régime complémentaire (RC)
Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes de régime obligatoire.

Retraite complémentaire
Prestation attribuée en complément des retraites servies par les régimes de base obligatoires.

Retraite supplémentaire
Complément de prestations qui s’ajoute aux régimes obligatoires que sont la retraite de base et la retraite complémentaire.

Secteur 1
Un médecin qui exerce en secteur 1 est « conventionné » : il applique un tarif fixe, dit « conventionnel ». Exemple : 20 euros chez le généraliste (21 euros au 1er aout 2006). Pour le spécialiste, deux cas de figure : adressé par son médecin traitant, le patient paie 27 euros ; hors du parcours de soins coordonnés, il peut avoir à régler un dépassement d’honoraires, jusqu’à 32 euros.

Secteur 2
Un médecin qui exerce en secteur 2 est « conventionné, honoraires libres » : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d’honoraires au tarif conventionnel. Le Régime Obligatoire rembourse l’assuré sur la base du secteur 1.

Solidarité
Caractère d’une relation entre personnes ayant conscience d’une communauté d’intérêts. Une relation de solidarité entraîne l’obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns aux autres, en cas de besoin.

SESAM
Système Electronique de Saisie de l'Assurance Maladie.

Stage
Période pendant laquelle un nouvel adhérent - à jour de ses cotisations - ne peut bénéficier des prestations de sa garantie santé. On parle également de "délai d’attente" ou de "délai de carence".

Système de santé
Organisation au sein de laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les « assujettis » ; un système de santé privé est régi par des sociétés ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains « affiliés ».

Tarif de convention
Tarif des prestations d'assurance maladie, établi par convention entre les caisses d'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.

Tarif de responsabilité
Expression désignant le coût des prestations et médicaments dont le montant est pris en charge au titre d'un régime de Sécurité sociale. Le tarif qui sert de base au remboursement des actes des professionnels de santé est fixé par convention entre les organisations représentant les professions concernées et les Caisses nationales d'assurance maladie. Les actes de biologie et les examens de laboratoire font l’objet d’accords similaires. En ce qui concerne les médicaments, des décrets déterminent leur coût, les conditions de leur délivrance et le taux de leur remboursement par les organismes sociaux.

Télétransmission
Système d’échange d’informations entre le Régime Obligatoire et votre mutuelle qui diminue les délais de remboursement et vous dispense d’envoyer vos feuilles de soins.

Ticket modérateur
Somme restant à la charge du patient après le remboursement du Régime Obligatoire sur la base des tarifs conventionnels. Exemple : sur une consultation de généraliste à 20 euros, le patient perçoit 13 euros (forfait de 1€ par acte pris en charge par le patient). Le ticket modérateur s’élève à 6 euros, qui peuvent être couverts par une garantie complémentaire santé.

Tiers-payant
L'assuré social ne fait pas l'avance de ses frais de santé ; le Régime Obligatoire et/ou la mutuelle paye directement l'établissement de soins, le pharmacien ou le praticien, dans le cadre de conventions de tiers payant.