Liste des thèmes abordés :
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Carte mutualiste et carte vitale |
Quand vais-je recevoir ma carte de Mutualiste ?
Nouvelle adhésion : Les éléments nécessaires à votre inscription en notre possession, votre carte vous est envoyée dans un délai de 2 à 3 jours.
En renouvellement : Votre nouvelle carte annuelle vous est envoyée avant l’expiration de la précédente.
À quoi me sert ma carte mutualiste ?
Elle atteste auprès des professionnels de santé de vos droits et permet la pratique du tiers payant.
Quelle est la durée de validité de ma carte mutualiste ?
Sa validité est annuelle.
Peut-on photocopier la carte mutualiste en cas de besoin ?
Vous pouvez en réaliser une photocopie pour votre conjoint figurant aussi sur votre carte par exemple. Le professionnel de santé peut toutefois demander la présentation de l’original ou nous contacter en cas de doute.
Puis-je actualiser ma carte vitale chez mon pharmacien ?
Oui, si l’officine est équipée d’une borne. Les droits sont mis à jour automatiquement.
Dois-je avertir ma mutuelle si ma situation personnelle change?
Il faut systématiquement signaler tout changement de vos données à votre mutuelle : banque, domicile, naissance, mariage, etc… Suivant le cas, vous nous transmettrez une fiche d’état-civil, un relevé d’identité bancaire ou postal. La bonne gestion de votre dossier en dépend. Le cas échéant vous risquez de ne pas recevoir à temps le paiement de vos prestations, votre carte d’adhérent, votre appel de cotisations, le journal trimestriel…
Ma cotisation est-elle calculée en fonction de mes dépenses de santé ?
Votre cotisation n’est nullement fixée en fonction de l’utilisation de votre complémentaire santé. La mutuelle a pour principe l’approche solidaire du risque. Le traitement des cotisations se fait, sans discrimination liée à l’état de santé, au profit de ceux qui en ont besoin.
A quel moment sommes-nous informés de nos cotisations pour l'année suivante ?
Avant l’échéance annuelle de votre contrat, vous est adressé votre appel de cotisations pour l’année suivante.
Quelles sont les périodicités proposées pour le règlement de la cotisation?
Vous pouvez régler vos cotisations par mois, semestre, trimestre ou à l’année. Pour plus de facilité, nous vous proposons de mettre en place le prélèvement automatique !
Je ne peux momentanément honorer ma cotisation, que dois-je faire ?
Contactez nous avant l'échéance concernée afin de maintenir votre couverture et de vous éviter des frais inutiles. Nous trouverons ensemble une solution à votre problème (diminution de garantie, étalement de cotisations, …).
Combien de temps sont valables les décomptes du Régime Obligatoire ?
Les décomptes du Régime Obligatoire sont valables deux ans.
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Dépassements d’honoraires |
Que désigne D.P. (Dépassements d'Honoraires)?
Ce sont les frais de santé au-delà du Tarif de Convention. Ils ne sont pas pris en compte par votre Régime Obligatoire. Cette abréviation est reportée sur les feuilles de maladie par les médecins pouvant pratiquer les honoraires libres (secteur 2 ou 3).
Je n’ai pas été remboursé de la totalité des dépassements d’honoraires. Pourquoi ?
La prise en charge de dépassements conduirait à terme à des cotisations de plus en plus élevées. Le choix de ne pas les rembourser garantit l’accès aux soins pour tous.
Vais-je payer le forfait d’un euro si mon médecin référent devient mon médecin traitant ?
Oui. Lorsque vous bénéficiez de la dispense de l’avance de frais, comme c’est le cas avec votre médecin référent, le forfait à un euro est prélevé ultérieurement sur d’autres prestations. Il sera déduit de votre montant remboursé par le Régime Obligatoire.
Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est le forfait journalier ?
Le forfait journalier, ou forfait hospitalier, est une participation versée par le malade à l’établissement hospitalier ou à la clinique. Il n’est pas remboursé par le Régime Obligatoire car il correspond aux frais d’hébergement et de nourriture.
En revanche, toutes les garanties de la mutuelle le prennent en charge avec, dans certains cas, une limitation dans le temps. Le montant du forfait journalier est fixé aujourd’hui à 15 euros par jour (11 euros en établissement psychiatrique).
Pourquoi dois-je payer le montant de la chambre particulière dans certaines cliniques et pas dans d’autres ?
La Mutualité met en place des conventions avec certaines cliniques et établissements hospitaliers afin de maîtriser le plus possible les dépenses de santé. Malheureusement, certains établissements n'ont pas adhéré à ces conventions.
Dans ce cas, vous devez acquitter le prix de la chambre particulière. C’est pourquoi il est important de se renseigner sur ce point en cas d’hospitalisation, afin de bénéficier du tiers payant.
Que dois-je faire en cas d’hospitalisation ?
Dans le département de la Somme, la simple présentation de votre carte de Mutuelle et de votre carte Vitale suffit.
Hors département, demandez à la clinique ou l’hôpital où se déroulera votre hospitalisation de nous contacter pour une obtenir une prise en charge.
Est-il trop tard pour choisir mon médecin traitant ?
Non, vous pouvez profiter de votre prochaine visite chez votre généraliste pour lui demander d’être votre médecin traitant.
Il remplira alors avec vous le formulaire correspondant.
Je ne souhaite pas choisir de médecin traitant. Quelles seront les conséquences ?
Dans ce cas, vous êtes « hors parcours de soins coordonnés ». La consultation d’un médecin est prise en charge par le Régime Obligatoire à 60% au lieu de 70%. De plus, le médecin a le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires même s’il exerce en secteur 1.
Je souhaite respecter le parcours de soins. Me faut-il toujours avoir l'accord de mon médecin traitant pour la consultation d’un spécialiste ?
Non. Il est possible de s’adresser directement à un spécialiste pour :
-un ophtalmologiste pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
-un gynécologue pour les actes de dépistage, le suivi des grossesses.
L’accès direct au spécialiste est également possible en cas d’urgence médicale.
M’est-t-il possible de changer de médecin traitant ?
Chaque assuré reste libre de changer à tout moment de médecin traitant.
Il faut pour cela adresser à son Régime Obligatoire un nouveau formulaire de choix de médecin traitant.
Dois-je obligatoirement choisir un médecin généraliste ?
Non. Vous pouvez aussi désigner un spécialiste. Vous pouvez choisir, par exemple, le cardiologue qui vous suit régulièrement. Ainsi, vous pourrez le consulter librement.
Cette formule est surtout recommandée aux personnes suivies pour des affections de longue durée (ALD).
Cela peut toutefois poser problème si vous devez consulter un généraliste pour des soucis de santé ponctuels. Afin d’éviter toute pénalité financière, il vous faudra d'abord passer par le médecin traitant.
Il faut donc mûrement réfléchir votre décision et en parler avec votre praticien. Dans la très grande majorité des cas, le médecin traitant est un généraliste.
Comment suis-je remboursé ?
Vos prestations sont virées directement sur votre compte bancaire ou postal. Ce mode de règlement est le plus rapide et le plus fiable. Dans le cas contraire, faites nous parvenir un Relevé d'Identité Bancaire (RIB). Un décompte correspondant vous est ensuite adressé. Les personnes désirant un remboursement par chèque devront attendre un peu plus longtemps.
Quelles formalités dois-je accomplir pour obtenir le remboursement complémentaire de mes soins ?
Si la télétransmission (transmission des données informatiques entre régimes obligatoires et complémentaires) est mise en place : aucune.
Dans le cas contraire, le remboursement s’effectue sur présentation des originaux des décomptes du régime obligatoire et éventuellement des factures acquittées selon les types de soins dans un délai maximum de deux ans.
Quels sont les délais de remboursements ?
En général, vous êtes remboursé dans les 48 heures après le remboursement du Régime Obligatoire.
Le délai global dépend du mode de diffusion des informations. Si la transmission est effectuée par informatique (télétransmission), vous êtes remboursés rapidement. Par contre si elle est effectuée via la feuille de soin ce sera plus lent. Il est donc important de l’envoyer rapidement à votre Régime Obligatoire.
Y a-t-il un délai d'attente (stage) avant de commencer à être remboursé de l'ensemble de mes prestations ?
Le droit aux prestations prend effet soit immédiatement après l'adhésion, soit dans un délai de un, trois ou six mois selon la catégorie, la nature de la prestation et la précision fournie par le règlement.
Les droits sont ouverts immédiatement et sans délais pour les adhérents quittant leur précédente mutuelle ou assurance privée et pour les mêmes garanties.
Qu’est ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un système qui évite à l'assuré l'avance de ses frais de santé. Aucune formalité à accomplir à sa mutuelle pour les remboursements complémentaires. Dans la limite de ses droits, l'assuré n'a plus rien à régler, ni à son médecin, ni à son pharmacien, ni au laboratoire etc. La mise en place d'un tel système résulte d'un accord conventionnel passé entre toutes les parties concernées : professionnels de santé, Régime Obligatoire et mutuelle de l'assuré.
Je suis en ALD (affection de longue durée), quel intérêt ai-je à conserver ma complémentaire santé ?
Le classement en ALD permet de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur (part restant à la charge de l’assuré social) sur les soins justifiés par cette affection. Vous êtes pris en charge à 100 % par le Régime Obligatoire sur les dépenses de santé liées à votre maladie, mais sur ces seules dépenses uniquement. Votre complémentaire santé couvrira l’ensemble des autres dépenses de santé que vous pourrez engager.
Comment suis-je remboursé en optique ? Puis-je avoir un devis ?
Votre remboursement dépend du montant remboursé par votre Caisse de Régime Obligatoire et du forfait souscrit dans le cadre de votre complémentaire santé. Conservez précieusement vos factures. Afin de faciliter votre remboursement, joignez les à votre décompte. Pour un devis, demandez à votre opticien de prendre contact avec nos services. Il saura ainsi vous indiquer le montant total de vos remboursements et le cas échéant, le reste à votre charge.
J'ai cassé mes lunettes. Que dois-je faire ?
Si la prescription de vos lunettes cassées est inférieure à 2 ans, vous pouvez vous adresser à votre médecin traitant. Il vous fournira une ordonnance que vous remettrez à votre opticien. Vous pouvez aussi demander à votre ophtalmologiste de vous éditer une nouvelle ordonnance.
Passer ce délai, une nouvelle visite oculaire est nécessaire, votre vue ayant peut-être changée.
